Приложение к медицинской карте №____
Пациент__________________________________________________
получая разъяснение по поводу диагноза КАРИЕС , получил информацию:
об особенностях течения заболевания ,вероятной длительности лечения, о вероятном прогнозе.
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Примерная стоимость лечения составляет около________________________________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения. Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению. Пациент получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта. Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением. Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также их примерной стоимости.
Беседу провел врач_________________________________ подпись врача____________
Пациент согласился с предложенным планом лечения , в чем расписался собственноручно____________________________________________подпись пациента
Или расписался его законный представитель___________________________________
Или пациент не согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно___________________________________________подпись пациента
Или подпись законного представителя__________________________________________
Пациент изъявил желание:
- дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
- получить дополнительную медицинскую услугу
-вместо предложенного материала пломбы получить______________________
Пациент получил информацию об указанном методе обследования(лечения)
Поскольку данный метод обследования ( лечения) также показан пациенту, он внесен в план лечения(обследования)
«____» _______________20 подпись пациента __________________________
подпись врача ______________________________
Поскольку данный метод обследования не показан пациенту, он не внесен в план лечения
«___»_________20 подпись пациента____________________________
Подпись врача_________________________________